出生年月

年龄

（周岁）

身份证号              

家庭住址

联系电话

户口所属

 区               街道(镇)             居委(村)

毕业院校

毕业时间

毕业院校地址

毕业院校

电话

申请教育奖励类别

中等教育（    ） 大专（  ）  本科（  ）  硕士（  ）  博士（  ）

证书编号

（至少填一项）

毕业证书编号：

学历认证编号：

（中等教育）学号：

区残联

核验意见

经核验资料，该残疾人符合领取教育奖励金条件。

             核验人：       

                                       （区残联盖章）

年   月   日