医院证明（复印件）

出生年月

年龄

（周岁）

身份证号

家庭住址

联系电话

户口所属

 区（县）           街道(镇)             居委(村)

学校全称

年级、班级、专业

学校详细地址

是否

寄宿

是（   ）

否（   ）

学历

层次

学前教育（   ）

义务教育（   ）

中等教育（   ）

高等教育（   ）

家庭

成员

情况

关系

姓  名

工作单位

职务

文化程度

月收入

父亲

母亲

父、母是否残疾人，如是，请填写残疾人证号：

家庭

经济

情况

广州市特困职工证                          证件编号（              ）

广州市城镇居民（农村居民）最低生活保障金领取证     证件编号（              ）

广州市城镇（农村）低收入困难家庭证          证件编号（              ）

五保供养证                                  证件编号（              ）

审

核

意

见

学校证明：

1．该学生属我校寄宿学生  (    )；

2．该学生属我校非寄宿学生(    )；

3．该生所在的年级、班级、专业是：

班主任签名：

（学校盖章）

年    月    日

1.该家庭属低保家庭  （   ）；

2.该家庭属低收入家庭（   ）；

3.该家庭属特困职工  （   ）；

4.该家庭属五保供养  （   ）。

核验人：

                 （街镇残联盖章）

年    月    日